תביעות ביטוח מחלות קשות יאפשרו לחולים לקבל סכום כספי חד פעמי גבוה שיאפשר להם להתמודד עם ההוצאות הכלכליות הכרוכות בטיפולים רפואיים וכיסוי הפערים האישיים מהכנסה. מה חשוב לדעת על ביטוחי מחלות קשות וכיצד תבטיחו שחברת הביטוח לא תדחה את תביעתכם? לפניכם כל המידע הרלוונטי בנוגע לביטוחי מחלות קשות ודרכי המימוש של הפוליסה.
מהו ביטוח מחלות קשות?
אנשים שלקו במחלה קשה נאלצים להתמודד עם קשיים, תסכול וחוסר וודאות מוגבר בנוגע למצבם, לאבד ימי עבודה וגם את אלו של בני הזוג או בני המשפחה, לבצע נסיעות וטיפולים שעה שצריך לדאוג גם לילדים או למשק הבית ולעתים גם לתמיכה נפשית ולמטרות נוספות.
ביטוח מחלות קשות מספק פיצוי וכיסוי הוצאות כלכליות
ביטוח מחלות קשות מספק פיצוי לכל המטרות הללו ומכסה כל הוצאה כלכלית שהחולה ומקורביו מתמודדים איתה.
הפוליסה מספקת סכום חד פעמי המוגדר מראש ונע בין 50,000 ₪ עד 600,000 ₪ בהתאם לחברת הביטוח והסכום שהוגדר בתוך הפוליסה.
עלות הביטוח מושפעת מפרמטרים שונים כמו גיל המבוטח, הרגלי עישון, מגדר ועוד. לא יהיה צורך להוכיח את ההוצאות על מנת לממש את הפוליסה.
דגשים שכדאי להכיר
כל פוליסה משתנה בין מבוטח למבוטח וגם בין חברות הביטוח השונות.
עם הזמן, נוספו גם מחלות חדשות לרשימת האפשרויות לקבלת הכיסוי הביטוחי ולכן רצוי שבעלי פוליסות שכבר קיימות יבדקו היטב מהי רשימת המחלות שחברת הביטוח מאפשרת לקבל בגינן כיסוי וליצור לפוליסה התאמות רלוונטיות, או ליצור פוליסה חדשה לגמרי.
המחלות הנפוצות בביטוח זה הן סרטן, פרקינסון, התקף לב, אירוע מוחי, אי ספיקת כליות וכבד.
תביעות ביטוח מחלות קשות – מתי התביעה תידחה?
אדם שחולה במחלה קשה (בהתאם להגדרתה ככזו בפוליסת הביטוח) ופונה לחברת הביטוח במטרה לממש את הכיסוי הביטוחי, עשוי לפגוש כמה מכשולים בדרך אל כספו.
מכשולים אלו מתקיימים ברובם בכל כיסוי ביטוחי ומטרתם היא לנסות לצמצם את תשלומי הביטוח למבוטחים.
בפועל, גם אנשים שאכן חולים במחלה קשה ונאבקים בה, מוצאים את עצמם נאבקים גם בחברת הביטוח שדוחה את תביעתם מסיבות שונות ויש לומר אפילו יצירתיות.
פגם טכני שנפל בפוליסה
חברת הביטוח יכולה לטעון לפגם טכני שנפל בפוליסה, מה שלמעשה נותן לה מרחב פרשנות רחב לגבי סוג המחלה ואופן הביטוי שלה, או העובדה שהיא כן או לא מוגדרת בפוליסה ספציפית לאותו זן או תת-סוג של המחלה.
לעתים תהיה הטענה סביב אי גילוי – מצב שבו חברת הביטוח "מגלה" לכאורה על מידע רפואי שהוסתר ממנה בעת חתימה על הפוליסה, כך שאם הייתה מגלה אותו קודם לכן לא הייתה מצרפת את המבוטח.
מקרה לדוגמה
במקרה לדוגמה, מבוטח של חברת ביטוח מסוימת לקה בהתקף לב וחברת הביטוח בה מבוטח בפוליסת ביטוח מחלות קשות דחתה את תביעתו בנימוק לפיו לא התקיים מקרה ביטוחי.
הנימוק נבע מכך שלא נערכו שינויים מסוימים בתרשים בדיקת הא.ק.ג שהמבוטח ביצע.
מקרה נוסף
במקרה אחר דחתה חברת הביטוח את התביעה מאחר ולא הופיעו רמות אנזימים גבוהות מספיק בדם כנדרש בפוליסה, זאת למרות שהמבוטחת במקרה זה הייתה בעלת רמות אנזימים שהעידו באופן מובהק וחד משמעי על כך שעברה התקף לב.
חברות הביטוח מערימות קשיים
חברות הביטוח מערימות קשיים רבים גם על אנשים שלקו במחלת הסרטן. ברוב הפוליסות, מחלת הסרטן כבסיס למימוש הביטוח מוגדרת באופן של התפשטות המחלה לרקמות סמוכות או אחרות.
במילים פשוטות, הרופא יקבע כי מדובר בסרטן בעוד שחברת הביטוח תמשיך להטיל בכך ספק.
במקרה לדוגמה, אישה שחלתה בסרטן השד ביקשה לתבוע את ביטוח המחלות הקשות שלה, אך נתקלה בסירוב בטענה שהגידול שלה מקומי בלבד ולא מתפשט לרקמות נוספות.
חשיבות הסיוע
לאור כל הסיבות הללו, חשוב מאוד להסתייע טרם הגשת התביעה בעורך דין מומחה לדיני ביטוח, שברשותו ניסיון בתיקים שדנו בסוגיית ביטוח מחלות קשות.
עורך דין מנוסה ידע כיצד להתמודד ברגע האמת עם דחיית התביעה, להגיש ערעור מתאים ובמידה וידחה להגיש תביעה משפטית, להעביר בצורה קוהרנטית ומשכנעת את מצבו של המבוטח וגם לדאוג לבניית תיק משפטי מוצלח כך שבית המשפט יפסוק את קבלת כספי הביטוח.
כמובן שעורך הדין יוכל לסייע למבוטח לפעול גם מול המוסד לביטוח לאומי ולמצות את זכויותיו בקבלת כספים נוספים שייתכן ומגיעים לו.
חשיבות מכתב דחייה
כל דחיית תביעות ביטוח מחלות קשות אמורה להתבצע במכתב מסודר המפרט את כל סיבות הדחייה. למכתב זה חשיבות רבה משום שהנימוקים המופיעים בו יוכלו לשמש את המבוטח בעת התביעה המשפטית.
עורך הדין יכול לבדוק את נסיבות הדחייה שחברת הביטוח מנתה ולהעריך כבר משלב מוקדם למדי את סיכויי ההצלחה של התיק בבית המשפט.
תקופת ההתיישנות על הביטוח
ברוב פוליסות הביטוח קיימת התייחסות לתקופת התיישנות בת 3 שנים, תישאר בעינה גם אם המבוטח הגיש תביעה לקראת סוף התקופה.
במילים אחרות, תוקפה של הפוליסה בביטוח מחלות קשות יפוג אוטומטית תוך 3 שנים וללא קשר להליכי תביעה שנמצאים בעיצומם ויהיה צורך לחדש את הפוליסה לאחר התקופה.
רק אם תוגש במסגרת שלוש השנים תביעה לבית המשפט שתדון בדחיית חברת הביטוח את בקשת התביעה, היא תעצור את התיישנות התביעה.
הצהרת בריאות להצטרפות בפוליסה
ביטוח מחלות קשות ככל ביטוח בריאות לאחר מחייב מהמבוטח למלא הצהרת בריאות המפרטת את מצבו הרפואי הנוכחי וזאת כדי שחברת הביטוח תוכל להחליט מבעוד מועד האם לצרף את המבוטח לפוליסה כזו, או ליצור לה התאמות והחרגות נחוצות.
בהצהרת הבריאות חשוב לדייק ולהימנע מהסתרת פרטים חשובים, מה עשוי לגרום לדחיית התביעה ברגע האמת ולמנוע מכם את קבלת הכיסוי שאתם זקוקים לו.
במצב שבו חברת הביטוח תגלה כי הוסתרה ממנה אינפורמציה רפואית במטרה להצטרף לפוליסת הביטוח, התביעה לא רק תידחה, אלא שסיבת הדחייה עשויה להתברר כמוצדקת כך תישארו ללא הכיסוי המתאים למחלה ודמי הפרמיה ששולמו עבור הפוליסה ירדו לטמיון.
הפחתת פיצויים בעקבות כיסוי ביטוחי נוסף
ביטוח מחלות קשות מפצה מבוטחים בתשלום ידוע מראש ובאופן חד פעמי, כך שאין לתשלום זה שום קשר לביטוחים קיימים אחרים, אותם ניתן לממש בעת הצורך ולקבל כספים נוספים ככל שהתביעה מתאימה לתנאי הפוליסה.
אם תהיו מעוניינים להגדיל את סכומי התשלום בעת מחלה קשה בעתיד חלילה, תוכלו ליצור ביטוח מחלות קשות ביותר מחברת ביטוח אחת ולקבל על כך פיצוי כפול.
למעשה, זהו אחד הביטוחים היחידים שבהם לא מתרחש כפל ביטוחי ולא יחול מצב שבו אותו הביטוח בשתי חברות שונות יאלץ את המבוטח לבחור את התשלום שמגיע לו רק באחת מהן.
סיוע משפטי לצורך תביעת ביטוח מחלות קשות
בין המבוטח לחברת הביטוח שלו קיימים פערי ידע טבעיים, מאחר ולא כל המבוטחים מתעמקים בזכויותיהם טרם ההצטרפות לביטוח או בקיאים בידע המשפטי הנדרש כדי לפעול מול מחלקה משפטית שלמה בעת הצורך.
מהסיבה הזו, מומלץ להיעזר לפני כל הגשת תביעה לביטוח בעורך דין מתאים שעוסק בטיפול במבוטחים ובקיא גם בנזקי גוף כך שברשותו רקע רפואי-משפטי מתאים.
לסיכום
עורך הדין הוא הגורם שמסייע למבוטחים למצות את זכויותיהם בהתאם לחוק והפסיקה המעודכנת ולמנוע כל ניסיון להתמודדות עצמאית עם חברת הביטוח, מה שעשוי להביא לדחיית התביעה באופן סופי ומוחלט או לגרום לקבלת פיצוי חלקי בסכום נמוך בהרבה.
