ביטוח השתלות

ביטוח השתלות כשמו כן הוא – ביטוח שנועד למימון השתלות איברים, בין אם בישראל ובין אם במדינות מחוץ לארץ. מדובר בתהליך יקר ולכן חשוב מאוד לדאוג לכיסוי שלו ברמת הביטוח. כאשר מדובר על רכישת ביטוח השתלות מדובר על רכישת הרחבה לביטוח ההשתלות הציבורי שיש לכל אזרח ואזרח.

במאמר זה יוסבר הכיסוי העיקרי של ביטוח ההשתלות, מהם התנאים שצריך לעמוד בהם על מנת לקבל את ההטבות הביטוח ומה היא העלות הכלכלית של ביטוח השתלות, תוך דגשים שונים שחשוב לשים לב אליהם בעת שבוחרים ביטוח השתלות.

הכיסוי של ביטוח השתלות

על מנת להיות זכאי לכיסוי של ביטוח ההשתלות יש לעמוד בתנאי עיקרי – אשר עמידה בו "מפעילה" את פוליסת הביטוח: עומדת על הפרק השתלה של אבר שלם (או חלקי) שמועבר מאדם אחד לאדם אחר, לחלופין, ישנה אפשרות להשתיל אביזרים טבעיים או מלאכותיים (למשל מפרק מלאכותי).

קיומה של השתלה כפוף כמובן לרשימת ההמתנה לקבלת איברים מושתלים. הרשימה בישראל מוסדרת על ידי המרכז הלאומי להשתלות. כל מטופל שנקבע שיש לו צורך להשתלת איבר צריך למלא את פרטים רבים על מנת להיכנס לרשימה.

המרכז עורך תיעדוף בין החולים השונים באשר לשאלת מקומם ברשימה (שכן זוהי איננה פונקציה של המתנה בלבד – פעמים רבות מי שיקבל את האיבר ראשון זה לא מי שחיכה הכי הרבה אלא מי שצריך אותו הכי הרבה).

בין היתר, מדובר על קריטריונים של דחיפות רפואית בשקלול עם זמן המתנה, גיל, סוג דם ועוד נתונים רבים אחרים שמשפיעים על היכלות לקבל איברים (גם כאשר מוצע איבר – פעמים רבות הוא יתאים רק לסוג מסוים של ממתינים ולא לכולם, כפונקציה של התאמת רקמות).

מתי ממומנת השתלה איפה (בארץ או במדינות אחרות) ?

כאשר ישנה אפשרות לעשות את ההליך בארץ – אזי שביטוח הבריאות יממן את האפשרות הזו, גם אם ישנה אפשרות מקביל במדינות אחרות – כל עוד ההמתנה להליך הרפואי בארץ לא מסכנת באופן דחוף את מצבו הבריאותי של המבוטח.

בפוליסת הביטוח אמורים להיות מצוינים התנאים השונים הקשורים במימון ההשתלות במדינות אחרות. אך באופן כללי ניתן להסתכל על מספר תנאים שהם נפוצים ברוב בפוליסות הביטוח (לעיתים בווריאציות מעט אחרות). כדאי לדעת שלרוב לא דורשים את כל התנאים אלא רק חלק מהם, בעיקר כאשר התנאים מתארים מצבים שונים.

סיבה 1

על מנת שתאושר השתלת אברים בחו"ל – על ההשתלה להיות חיונית להצלת החיים של המבוטח ויתרה מזאת, המתנה או מניעה של המימון תוביל לסכנה ממשית לחיים של המבוטח. במידה מדובר על השתלה לא דחופה, אזי שלא תמומן ההשתלה לפי התנאי הזה.

סיבה 2

אי אפשר לבצע את הטיפול בארץ. לעיתים, מתקיימות סיטואציות רפואיות מספיק נדירות שכמות המומחים שיש להן בעולם זעומה. בסיטואציה שבה רק רופא ספציפי יכול לעשות את הפרוצדורה – אזי שתאושר ההשתלה.

לתנאי זה קם חריג – במידה וישנו טיפול מקביל או חלופי בארץ באחוזי הצלחה דומים, אזי שלא תאושר ההשתלה וחברת הביטוח תממן רק את ההליך שניתן לעשות בארץ.

סיבה 3

מצב שבו ההמתנה להשתלת האברים בארץ (בעקבות רשימת ההמתנה ותנאי סיווג מקבלי ההשתלה) היא כל כך ארוכה עד שמצבו הרפואי של המבוטח עלול להידרדר באופן משמעותי אם לא יקבל השתלת איבר.

הסיטואציה האחרונה שבה יכולה חברת הביטוח לאשר את ההשתלה בחו"ל היא במידה והטיפול בחו"ל הוא אפקטיבי הרבה יותר מן האפשרויות העומדות בפני המטופל בארץ. ניתן לראות דמיון בין התנאי השני ובין התנאי הרביעי.

איזה סוג של הוצאות ממומנות לרוב על ידי ביטוח ההשתלות?

לרוב, ביטוח ההשתלות כולל שני סוגים של הוצאות כוללות שממומנות בזמן השהות בחו"ל לשם ההשתלה. סוג אחד של הוצאות הוא ההוצאות הקשורות בעלויות הטיפול הרפואי עצמו (הוצאות המכונות הוצאות ישירות), בין היתר, עלות המנתח והשהות בבית החולים, העברת האיברים המושתלים והתרופות השונות הדרושות.

סוג אחר של עלויות הוא העלויות המקיפות או הנלוות של השהות בחו"ל – כרטיסי הטיסה, רופא מלווה, טיפולים ממשיכים ומימון של לינה על מנת לקבל אותם ולמעשה כל המימון ללוגיסטיקה הדרושה על מנת שההשתלה תצליח.

הסדרי התשלום השונים

אחד הדברים המשמעותיים שמבדילים את סוגי פוליסות הביטוח בכל הקשור בביטוח השתלות הוא האופן שבו חברת הביטוח משלמת על ההשתלה. על אף שבכל הפוליסות חברת הביטוח מכסה חלק מן ההוצאות – אופן התשלום שונה.

סוג אחד של תשלומים הוא תשלומים שבהם חברת הביטוח מתנהלת באופן ישיר מול המוסד שבו עוברת ההשתלה ולכן החברה משלמת מראש. זהו מסלול שהוא במידת מה הנוח ביותר בעבור המבוטח שכן הוא חוסך הרבה עבודה בירוקרטית לאחר מכן.

פעמים רבות מסלול כזה הוא מסלול שקשור לחברות שאיתן חברת הביטוח עובדת בכל הנושא הזה. במידה וניתן לעבוד עם החברה הזו, שיש לה כבר חוזה עם חברת הביטוח – כך ידאגו לכל הפרטים, גם הלוגיסטיים לרוב.

לעומתו, ישנו מסלול אחר שכולל שיפוי בדיעבד של המבוטח. כלומר, החזר תשלומים על ההשתלה ולא תשלום עליה. זהו מצב שקשור בסיטואציות שבהן לחברת הביטוח אין חברה שהיא עובדת איתה – ולכן היא כן תחזיר את הכסף אבל רק לאחר שמציגים לחברה חשבוניות שמעידות על ההוצאות השונות.

מדובר על מסלול שהוא פחות נוח שכן הוא הן דורש הוצאה של סכומי כסף מאוד גדולים מן הכיס של המבוטח, דבר שלא תמיד יש לכל המבוטחים, והן דורש עבודה בירוקרטית לאחר מכן בהגשת כל המסמכים הדרושים לחברת הביטוח על מנת שהיא תשלם את הכסף למבוטחים שלה.

אפשרות אחרת שמוצעת על ידי חברות ביטוח מסוימות הוא קבלה של פיצוי – ללא קשר בסכומים שההשתלה עלתה. מדובר בהסדר שהיתרון שלו הוא גם החיסרון שלו. אם ההשתלה הייתה זולה יותר מן הפיצוי – הרווחתם, אך במידה וההשתלה יקרה יותר – אזי שצריך להשלים את זה מהכיס של המבוטח.

קבלת גמלה

לאחר ההשתלה, פעמים רבות לא יכול המבוטח לשוב לעבוד לתקופת זמן מסוימת. גם כאן, פוליסות ביטוח שונות מציעות הסדרים שונים באשר לקבלת גמלה חודשית מחברת הביטוח עד שיצליח המטופל לחזור לתלם ולהחלים. מדובר על סכומים שיכולים להיות משמעותיים מאוד.

סכומי מקסימום

סוגייה חשובה מאוד בהקשר הזה בכל הנוגע לביטוח השתלות הוא תקרת הכיסוי של חברת הביטוח – הסכום המקסימלי שהחברה תהיה מוכנה לכסות על מנת לממן את ההשתלה. מדובר בסוגייה חשובה מאין כמותה שכן לעיתים השתלות הן דבר יקר מאוד – ואם חברת הביטוח מוכנה לשלם רק עד סכום מסוים, אזי ששאר הכסף צריך להגיע מהכיס של המטופל – לכן יש לשים לב לכך היטב טרם חתימה על פוליסת ביטוח מסוימת.

סיכום

ביטוח השתלות שהוא נספח לביטוח הבריאות הפרטי הוא דבר חשוב מאוד משום שהשתלה יכולה להיות יקרה ביותר. חברות הביטוח מציעות הסדרים רבים הקשורים בתחום וחשוב מאוד לשים לב לדגשים השונים שתוארו במאמר – סוג התשלום על ההשתלה, תקרת הכיסוי של הביטוח, סכומי הגמלה שניתנים ועוד. גם כאן – מדובר על תשלום חודשי נמוך יחסית שיכול למנוע הוצאות עצומות בעתיד.