ביטוח בריאות

ביטוח בריאות הוא ביטוח שנועד לכסות את העלויות שכרוכות בטיפול רפואי. המבוטח ישלם כל חודש פרמיה קטנה, ובבוא הצורך במידה וחס ושלום יזדקק לטיפול רפואי יקר (במידה והנ"ל נכלל בפוליסת הביטוח עליה משלם), הוא יקבל כיסוי הוצאות בגין הטיפול.

ביטוחי הבריאות ברמות ודרגות שונות ניתנים או על ידי המדינה, או על ידי ארגונים ועמותות ללא כוונות רווח, או על ידי חברות ביטוח מסחריות. בישראל ניתן לקבל ביטוח בריאות מכל אחד מ-3 הגורמים האפשריים.

ביטוח הבריאות הממלכתי

ביטוח הבריאות הממלכתי הקיים לכל תושב במדינת ישראל מספק טיפולים בסיסיים ללא עלות או בעלויות מסובסדות, או תרופות שהן חלק מסל הבריאות במחירים נמוכים. תרופה או טיפול שלא כלולים בסל הבריאות אינם מסובסדים.

התשלום על ביטוח הבריאות הממלכתי במדינה הוא חובה על כל אזרח ונגבה דרך המוסד לביטוח לאומי. טיפולים יקרים לרוב אינם נכללים בסל הבריאות הממלכתי, ויש אפילו תרופות שעלותן גבוה עבור חולי סרטן שלא כלולות בסל הבריאות.

גם הביטוח הסיעודי לוקה מאוד בחסר כחלק מסל הבריאות הממלכתי למרות שהגיוני שיהיה אחרת, קיימת רק השתתפות חלקית בחלק מהמקרים שבהם מטופל סיעודי זקוק להשגחה צמודה ותמידית.

לצד החוסרים האלו שגורמים להרמת גבה ותהיה, עדיין שירותים שפחות סביר שיהיו חלק מסל הבריאות הממלכתי כמו שירותי טיפול פסיכיאטריים כן כלולים בסל.

שירותי ביטוח בריאות מורחבים יותר (המכונים באופן רווח כ"ביטוח משלים") ניתנים במדינתנו על ידי קופות החולים, למי שבוחר לבטח את עצמו בתשלום נוסף עבור השלמת הביטוח הממלכתי.

קופות החולים מציעות כיסוי הוצאות עבור שירותים, טיפולים ותרופות שאינן כלולות בסל הבריאות הממלכתי.

הביטוח מטעם קופות החולים מפוקח, מבוקר ולפעמים אף מוגבל על ידי משרד הבריאות, ועובר שינויים על ידי המשרד באופן תדיר, המון פעמים אפשרויות ביטוח וכיסויים מוסרים כאופציה לקהל המבוטחים כדי להבטיח עלויות ביטוח נמוכות וסבירות.

שירותי ביטוח בריאות פרטיים מוצעות על ידי חברות הביטוח המסחריות הפרטיות ובאות במגוון צורות, גדלים וכיסויים אפשריים. פוליסות הביטוח אותן מציעות חברות הביטוח הן בנוסף לביטוח הממלכתי ובנוסף (או לחלוטין במקום) הביטוח אותו מציעות קופות החולים, או כדי להשלים אותו (כלומר – להגדיל את גובה הכיסוי).

אם תבחרו חבילה מקיפה במסגרת הביטוח שלכם דרך חברות הביטוח, תקבלו כיסוי נרחב מאוד, אם כי כמובן שגם הפרמיה (התשלום החודשי) תעלה בהתאם. ניתן לרכוש כיסוי הוצאות עבור ניתוחים, השתלות, טיפולי שיניים, מחלות קשות, תאונות אישיות, אובדן כושר עבודה, תרופות יקרות, ביטוח סיעודי מקיף, ועוד.

ביטוחי בריאות משלושת הגורמים הללו תקפים אך ורק בישראל, כדי לבטח את עצמכם מחוץ לגבולות המדינה יש לרכוש ביטוח נסיעה לחו"ל בנפרד לפני כל נסיעה.

ביטוח בריאות – איזה אני צריך?

קודם כל, זה כמובן עניין של תקציב והכנסה. כמובן שמי שידו אינו משגת, יסתפק בביטוח הבריאות הממלכתי שעליו חובה לשלם כחוק, ולא ירחיב באמצעות קופות החולים או חברות הביטוח הפרטיות.

למשפחות בתחילת דרכם מומלץ מאוד להיכנס למסלולים של קופת החולים (לפחות, אם לא הפרטיים), שכן קופות החולים מספקות בביטוח שלהם כיסויים עבור טיפולים בזמן הריון וטיפולים שקשורים להתפתחות הילד או להפרעות קשב וריכוז אצל ילדים, במידה וידרשו.

כל ארבעה ישראליים מתוך חמישה, יש לו ביטוח משלים דרך קופות החולים. כל מה שקשור להצלת חיים, טיפולים קריטיים ויקרים – לא מכוסה על ידי קופות החולים, כך שעבור אנשים הנמצאים בסיכון גבוה למחלות קשות מומלץ לפנות לחברת ביטוח פרטית ולקבל פוליסה מקיפה.

ביטוח בריאות פרטי הוא עניין מקובל מאוד – קרוב לחצי מהישראלים מקבלים שירותי ביטוח בריאות פרטיים מחברות הביטוח.

הנתון הזה מראה על אי האמון של הישראלי הממוצע במערכת הבריאות הממלכתית – הוא בוחר לשלם יותר ולקבל ביטוח פרטי מתוך דאגה שהמדינה לא תספק לו שירותים ברמה נאותה אם וכאשר יזדקק לכך.

על העומס בבתי החולים, ההמתנה הארוכה עבור צילומים וטיפולים, והתורים שנקבעים חודשים מרגע שזקוקים להם כולנו שומעים באופן תדיר וזה מניע אנשים לרכוש ביטוח בריאות פרטי, וללא ספק זה גם מומלץ.

למה חשוב לרכוש ביטוח בריאות פרטי?

אם אתם עדיין שייכים לחצי השני של הישראליים, שיש ברשותו רק ביטוח בריאות ממלכתי או ביטוח משלים מטעם קופת החולים, חשוב שתדעו שבמדינה שלנו ביטוח בריאות פרטי הוא חשוב וקריטי. אלו הנקודות שבהם הביטוח הממלכתי או המשלים דרך הקופות לא יעזור לכם, והן חשובות ביותר:

השתלות איברים בחו"ל – במידה ותזדקקו להשתלה של איבר, תצטרפו ליותר מ-1,100 ישראלים שממתינים להשתלה שכזו.

סדר רשימת ההמתנה נקבע על ידי המרכז הלאומי להשתלות על פי הדחיפות שבהשתלה, ההתאמה המצויה בין הנזקק לתורם, פרמטרים רפואיים נוספים הקשורים לנזקק, וכמובן – כמה זמן הממתין כבר ממתין להשתלה.

המיקום של מי שנזקק להשתלה בתוך הרשימה משתנה אוטומטית על ידי מחשב שאליו מזינים נתונים רפואיים, והוא מתיימר לחשב את סדר העדיפות עבור כלל החולים הממתינים להשתלה.

להגיע לפסגת הרשימה זה לא דבר פשוט וגם במקרה והמתנתם להשתלה זמן רב והגיע סוף סוף תורכם, עדיין צריכים התאמה לתורם ושכל הקריטריונים האחרים סביב ההשתלה יתאימו ויסתדרו.

השתלות בחו"ל מאושרות במקרים חריגים בלבד עבור מבוטחי בריאות אצל קופות החולים, רק במקרים שבהם לא קיים טיפול רפואי מתאים בארץ, לא ניתן לבצע את הטיפול הרפואי בארץ או שהחולה נמצא בסכנת חיים.

מחוץ לקותלי מדינת ישראל יש קהל תורמים עצום וענק בהרבה מקהל התורמים במדינה, והמון פעמים התאמה טובה יותר בין חולה לתורם נמצאת בחו"ל וזמינה הרבה יותר מוקדם עבור החולה. השתלות איברים בחו"ל הוא הליך יקר מאוד שיכוסה רק בפוליסה מתאימה בביטוח בריאות פרטי במידה והחולה לא בסכנת חיים מיידית כאמור.

זמני המתנה עבור טיפולים ללא ביטוח בריאות פרטי מסכנים את החולים חד משמעית וגורמים לסבל להתארך – זמן המתנה ממוצע עבור ניתוח מעקפים בלב – ניתוח שנחשב קריטי ודחוף מאוד – הוא קרוב לשבועיים.

זמן ההמתנה עבור ניתוחים שאינם מסכנים חיים לא מנחם בהרבה – עבור ניתוח לכריתת בלוטת התריס תאלצו להמתין בממוצע קרוב לחודשיים, עבור ניתוח קטרקט שהוא הליך מאוד נפוץ בקרב אוכלוסיה מבוגרת – 3 וחצי חודשים, וכדי לתקן או ליישר את מחיצת האף שלכם תצטרכו לסבול מאף סתום ומנשימה כבדה עד הניתוח קרוב לחמישה חודשים.

כאשר תזדקקו לטיפול רפואי, התנאים שתקבלו יהיו הרבה פחות טובים ללא ביטוח בריאות פרטי:

לא תמיד תנתן לכם האפשרות לבחור את בית החולים והמנתח הספציפי שינתח אתכם (רק אם הוא מצויין בהסכם הביטוח), חלק מהניתוחים לא יהיו כלולים בסל הבריאות או בכיסוי של קופות החולים (דרך ביטוח פרטי – כל ניתוח עם צורך רפואי מכוסה באופן מלא), תאלצו לשאת בעלות השתתפות עצמית עבור ניתוחים (בביטוח בריאות פרטי – כל עלות בניתוח מכוסה עבורכם), תהנו מזמני המתנה קצרים בהרבה עבור טיפולים, וכמו כן על כיסוי נרחב ומקיף בהרבה יותר עבור תרופות (הרבה יותר תרופות כלולות במסגרת ביטוח הבריאות הפרטי, חלקן בהשתתפות עצמית סבירה).

לא עדיף גם וגם וגם?

קודם כל, כאמור שירותי ביטוח בריאות בסיסיים מהמדינה הם הכרחיים, אז אין פה אפשרות בחירה.

מבחינת שירותי ביטוח בריאות מטעם קופות החולים ובנוסף גם מטעם חברת ביטוח פרטית, זה קיים וסביר אבל חשוב לדעת שאם לקחתם פוליסה נרחבת ומקיפה מחברת הביטוח, כנראה שאין צורך להחזיק בנוסף גם בביטוח מול קופת החולים.

במידה והביטוח מטעם קופות החולים מספיק לכם אבל בקושי, "כמעט" מספיק עבורכם, תוכלו לקחת פוליסות "צרות" מול חברות הביטוח הפרטיות רק כדי להשלים את מה שחסר עבורכם בכיסוי שמספקות חבילות הביטוח של קופות החולים.